Questionário para Consulta Floral e Aromaterapia

Endereço de e-mail*

Nome Completo*

Telefone Celular*

XX XXXX-XXXX

Sexo*

Feminino

Masculino

Outro

Digite o sexo

Já usou Florais ou Aromaterapia?*

Sim

Não

Data de Nascimento*

Estado Civil*

Filhos?*

Sim – inclua o número de filhos abaixo

Não, mas está nos planos

Não e não pretendo ter

Tenho “filho de quatro patas” (especificar abaixo)

Número de Filhos

Filhos de quatro patas

Profissão ou ocupação atual:

O que você deseja tratar com os florais? Pode ser emocional, físico ou espiritual.*

A quanto tempo você apresenta as questões relatadas acima?*

Onde em sua vida essa questão mais te atrapalha?*

Doenças ou questões físicas que apresenta no momento:*

Medicações que faz uso atualmente:*

Como está seu sono? Tem sonhado ou tido pesadelos?*

Você tem dificuldade em dizer NÃO para as pessoas?

Como é seu relacionamento com seu pai e sua mãe?

Como estão seus relacionamentos amorosos, amizades e profissionais?

Como está sua vida financeira? Vê perspectiva de mudança caso não esteja como deseja?

Alguma mudança ou alteração de rotina que esteja acontecendo na sua vida?

Mais alguma coisa que deseja relatar para o tratamento?

Você já obteve algum tipo de tratamento psicoterapêutico ou está atualmente sob os cuidados de algum psicólogo/psiquiatra?

Estou ciente de que este tratamento é complementar e não substitui o tratamento médico ou psicoterapêutico convencional?*

Estou Ciente

Estou ciente de que caso faça uso de medicamentos, não deverão ser interrompidos sem o conhecimento do meu médico?*

Estou Ciente